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정의
지루피부염은 두피, 안면 및 상부 체간 등 피지의 분비가 많은 신체 부위에 국한하여 홍반과 인설을 특징으로 하는 만성 염증성 질환입니다. 비듬은 두피의 과다한 인설을 특징으로 하는 비염증성 상태로서, 이를 지루피부염에 포함하기도 합니다.
역학
지루피부염은 생후 3개월 이내 그리고 40~70세 사이에 발생빈도가 높습니다. 유아에서는 성별 간의 차이가 없으나 성인에서는 남성에서 더 흔하며 지성피부와 관련이 있습니다. 지루피부염은 신경계 장애 환자, 즉 파킨슨병, 뇌혈관질환, 간질, 중추신경계 손상, 얼굴신경마비, 척수공동증(syringomyelia), 신경이완제 사용 환자에서 자주 발생하며 비만을 일으키는 내분비질환이나 알코올중독증, 후천면역결핍증후군 환자에게서도 잘 발생합니다.
원인과 병인
- 주요 원인
지루피부염의 원인은 확실하지 않으나 피지의 과다분비, 호지성 진균인 말라세지아(Malassezia), 표피의 과다 증식, 세포성 면역 이상, 신경계 장애 등이 지목되고 있으며, 최근에는 피부 장벽 기능 이상도 거론되고 있습니다. 최근에 특히 3가지 요소, 피지샘에서 분비되는 피지가 말라세지아의 성장을 위한 기질로 사용되고 있는 것, 말라세지아가 피지를 대사시켜 자극성의 포화 지방산을 생산해 낸다는 것, 이 지방산에 대한 개인의 감수성에 차이가 있어 그 결과 염증반응에도 영향을 미친다는 것이 주요 원인으로 거론되고 있습니다.
- 말라세지아
말라세지아 효모균은 정상균총에 속하는 지질친화성 균종으로, 건강한 성인의 75~98%에서 발견됩니다.
말라세지아 효모균은 현재까지 어루러기(pityriasis versicolor) , 지루피부염(seborrheic dermatitis), 말라세지아모낭염(folliculitis)등의 피부질환과 관련되어 있다고 알려져 왔으며, 최근 아토피 피부염(atopic dermatitis) 및 인설(鱗屑)이 생기는 만성 피부질환">건선(psoriasis)과의 관련성이 보고되고 있습니다.
또한 지루피부염을 azole계 항진균제로 치료하면 효모균의 소실과 함께 임상증상이 호전을 보인 보고도 있으며, 동물실험에서 말라세지아 효모균을 피부에 도포시 지루피부염과 유사한 병변이 나타나는 현상이 규명되어 말라세지아 효모균의 병인적 연관성이 중요하게 대두되고 있습니다.
말라세지아는 1996년 Gueho 등이, 기존의 형태학에만 의존했던 분류를 재정립하여 말라세지아로 재명명함과 동시에 형태학, 초음파, 생리학, 분자생물학적 기법을 통해 총 7개의 종으로 분류하였고, 이후 유전형을 분석하기 위한 분자생물학적 기법들이 진균 간의 분류 및 감별에 이용되어 새로운 4가지 균종 M. dermatis, M. japonica, M. nana, M. yamatoensis가 추가로 보고되었습니다.
특히 Malassezia 속 중에서 M. globosa(과거 분류상 P. orbiculare로 분류되었던 대표적 균종), M. restricta(과거 분류상 P. ovale로 분류되었던 대표적 균종)가 주요한 역할을 하는 것으로 밝혀졌고, 인종 간 또는 발병부위 간의 차이가 있음이 보고되었습니다.
최근 연구보고에서는 말라세지아에 대한 개개인의 감수성의 차이가 존재하기 때문에 모든 사람이 말라세지아를 가지고 있음에도 불구하고, 특정인에게만 지루피부염이 발생한다고 설명하고 있습니다.
자세히 살펴보면, 말라세지아는 lipase를 통해 중성지방(triglycerides)과 에스테르(ester)로 구성된 피지를 디글리세라이드(diglycerides), 모노글리세라이드(monoglycerides), 유리 지방산(free fatty acids)으로 분해하는데, 이 중 포화유리지방산을 먹고 나머지는 그대로 남기게 됩니다.
이러한 많은 대사잔여물 중 불포화자유지방산이 최외부 방어층인 각질층을 뚫고 들어가게 되는데, 이때에 개개인의 차이가 존재합니다.
Aditya 등(2004)의 보고에 의하면 지루피부염 환자의 경우 정상인과 달리 각질의 방어기능에 본질적인 결함이 있는 것으로 알려져 있습니다.
지루피부염 환자의 각질층은 각질세포 내에 과도한 지질이 존재하며, 각질세포가 상호교차하고 각질세포를 이어주는 corneo-desmosome도 파괴되어 있으며, 이로 인한 각질층의 수분손실도 관찰되는데, 이는 결국 피부 방어막으로서의 기능에 문제를 일으킵니다. 이로 인해 쉽게 불포화자유지방산이 침입하게 되고, 말라세지아 자체도 침입하게 됩니다.
피부(두피)는 외부 환경의 자극요인에 대해 면역체계를 활성화시키고 피부각질층을 두껍게 함으로써 대응합니다(Tai-an Chen 등, 2003). 면역체계의 관련성은 Gupta 등(2004)의 보고에서와 같이 정상인에서의 유병률이 3%인데 반해 후천면역결핍증후군환자에서의 유병률이 30%~33%인 것을 통해 뒷받침되기도 합니다.
실제로 말라세지아 및 그 대사체에 의해 유발된 면역체계의 반응과 관련하여, Faergemann 등(1993)은 많은 지루피부염 환자에게서 T 세포의 결함이 발견되었다고 보고하기도 했습니다.
면역반응에 의해 유발된 염증, 홍반, 가려움, 자극 등이 지루피부염의 중요한 여러 증상을 형성하며, 또한 긁음 등의 물리적 자극에 의해 2차 세균 감염으로 이어지기도 합니다.
피부각질층을 두껍게 하는 방식은 한편으로는 방어막 자체를 튼튼히 함과 동시에 지속적인 최외부 각질의 탈락을 통해 그 위에 존재하는 말라세지아를 제거하는 효과를 기대할 수 있습니다.
하지만 이미 정상적이지 못한 각질을 재생산해 내는 개인에게 있어서는 미성숙한 각질세포의 축적을 통해 결국 박편(薄片, flaking), 잔비늘(scale), 비듬 등을 남기게 되며, 염증반응과 함께 진행될 경우 딱지, 애기머리기름(cradle cap) 등을 형성하게 됩니다.
이렇듯, 최근 많은 연구가 병인으로서의 Malassezia, 개인 간 감수성 차이, 피지분비 등의 연관성을 규명하는데 초점이 맞추어지고 있어 이에 따른 보다 효과적인 치료방법이 기대됩니다.
- 지루성피부염/비듬의 악화요인
비듬 및 지루피부염의 악화요인으로 우선 가을과 겨울의 낮은 기온, 낮은 실내습도, 자외선A 치료 또는 광화학치료(PUVA) 등의 환경적 요인을 들 수 있으며, biotin, biotidinase 등의 영양분 및 효소결핍이 있습니다.
그 외에도 특정 약물에 의해 악화하기도 하고, 신경전달물질의 이상에 의해서도 악화가 될 수 있습니다.

지루피부염은 홍반 위에 발생한 건성 혹은 기름기가 있는 노란 비늘이 특징이며, 가려움증을 동반할 수 있습니다. 지루피부염은 호전과 악화를 되풀이하며 전신으로 나타날 수도 있으나, 한 부위에 국한된 발진으로 나타날 수도 있습니다.
두피에서는 쌀겨 모양의 표피탈락이 생길 수 있는데, 이런 현상을 비듬(dandruff)이라 합니다. 유아에서는 두피에 쌓이고 엉겨 붙은 황색 또는 갈색 병변을 애기머리 기름(cradle cap)이라고 합니다.
얼굴의 지루피부염은 뺨, 코, 이마에 구진성 발진으로 나타날 수 있습니다. 쉽게 벗겨지는(flaky) 비늘과 홍반이 눈썹에서 발견되고, 비늘 밑의 피부는 붉은색을 띱니다. 눈꺼풀도 황적색을 띠며, 미세한 비늘로 덮여 있는 경우가 있습니다.
귀에서 생긴 지루피부염은 감염으로 인한 외이도염으로 오진될 수 있습니다. 외이도(外耳道)에는 심한 가려움증을 동반한 비늘이 발생하고, 귀 뒤부위와 귓불 아래의 피부에도 발생할 수 있습니다.
겨드랑이 부위에서는 발진이 양측성으로 꼭지(첨부, apex)에서 시작되어 주변의 피부로 퍼지므로 방취제(deodorant)에 의한 알레르기접촉피부염과 유사한 모양을 나타냅니다. 의복에 의한 접촉피부염은 의복이 접촉하지 않는 꼭지를 침범하지 않는다는 점으로 감별됩니다.
서혜부와 엉덩이 사이의 주름에도 백선감염, 칸디다증, 건선과 유사한 양상으로 지루피부염이 발생할 수 있으나 비늘이 미세하고 경계가 덜 명확하며 양측성과 대칭성 경향이 있습니다.
피부가 겹친 부위에는 균열이 발생하기도 합니다.지루피부염은 드물게 전신성 벗음피부염(박탈피부염, exfoliative dermatitis)으로 이행되며, 이러한 전신발진은 샘병증(adenopathy)을 수반할 수 있습니다.유아에서의 전신성 지루피부염은 상피벗음홍색피부증(낙설성 홍피증, erythroderma desquamativum) 혹은 Leiner 병이라 불리며 전신상태가 나쁘고, 빈혈, 설사, 구토를 동반합니다.

병리조직소견
병리조직소견은 건선과 해면상 피부염(spongiotic dermatitis)에서 관찰되는 소견의 복합적 양상을 나타냅니다. 특징적인 소견은 털집구멍(follicular ostia) 주위에 인접해서 국소적으로 나타나는 비늘과 딱지입니다.
감별진단
지루피부염과 감별해야 할 질환에는 아토피피부염, 건선, 백선(白癬, tinea) 등이 포함되며 유아에서는 특히 아토피피부염과 랑게르한스세포조직구증이 포함됩니다.
아토피피부염은 대개 생후 3달 이후에 발생하는 경향이 있으며 팔과 다리로 병변이 진행되는 반면, 지루피부염은 주로 생후 1달 내에 발생하며 진행될 경우 겨드랑이에 병변이 발생하는 특징이 있습니다. 피부병변이 기저귀 부위에만 국한되어 있거나 가려움증이 경미한 경우에는 지루피부염을 의미합니다. 아토피피부염과 감별에는 특이항원에 대한 RAST나 혈액 내 IgE의 총량이 도움이 됩니다.
건선은 지루피부염과 유사하나 일반적으로 비늘이 두꺼우며 비늘을 제거할 경우 출혈점(점상출혈, petechiae, Auspits sign), 손발톱오목(nail pitting), 건선의 다른 호발부위에 병변의 출현, 그리고 치료에 저항하는 점들이 감별점입니다. 가려움증은 지루피부염에서 더 심합니다.
백선과 랑게르한스조직구증이 의심될 경우 각기 곰팡이검사와 조직검사로 감별할 수 있습니다.

국소 스테로이드(steroid), 항진균제 및 국소 칼시뉴린 억제제(calcineurin inhibitor)가 일차 약제로 고려되며, 케토코나졸(ketoconazole), 시클로피록스(ciclopirox) 등도 효과를 나타내는 것으로 알려져 있습니다.
유아
두피에 발생한 경우에는 올리브기름을 두피에 찜질(compress)하여 딱지를 제거하며, 역가가 낮은 스테로이드(예: 0.5~1% 하이드로코르티손)를 단기간 사용합니다.
피부가 접히는 부위에 발생한 경우 건조 로션(drying lotion)을 사용하며, 삼출성 피부염이 발생한 경우에는 0.1~0.25%의 겐티아나바이올렛(gentian violet)용액을 도포합니다.
유아의 지루피부염 치료에는 고단백, 저지방, milk-free 식단은 도움이 되지 않으며 비오틴(biotin), 비타민 B 복합제 또는 필수지방산 등의 효과도 입증되지 않았습니다.
성인
성인 환자의 경우에는, 환자에게 이 질환이 만성경과를 취하므로 지루피부염의 치료는 질환을 완치하는 것이 아니라 조절하는데 있다는 사실을 잘 설명해야 합니다.
얼굴에는 기름기가 많은 연고나 화장품의 사용을 피하며 비누의 사용횟수를 줄이도록 합니다. 또한, 면도 전후에 사용하는 알코올성분의 면도용 로션을 금합니다.
지루피부염이 두피에 발생한 경우 항진균제 등이 포함된 샴푸를 일주일에 2~3차례 사용합니다. 두피에는 역가가 높은 스테로이드를 단기간 사용할 수 있습니다.
두피 이외의 부위에는, 부작용이 적은 0.5~1%의 하이드로코르티손(hydrocortisone)을 사용할 수 있으나 얼굴, 겨드랑이, 샅고랑 부위에는 장기간의 사용을 금지 합니다.

환자들이 자주 하는 질문

지루피부염의 발생원인 및 주요 증상에는 어떤 것이 있을까요?
지루피부염의 발생 원인은 아직 확실히 밝혀져 있지 않으며 여러 가지의 학설이 있습니다.
첫째, 지루피부염이 피지선이 발달한 부위인 두피, 눈썹, 눈꺼풀, 코입술주름, 입술, 귀, 복장부위, 겨드랑부위, 유방 하부, 배꼽, 서혜부 등에 잘 발생하므로 그 병인에 직접 또는 간접적으로 피지(sebum)가 관여할 것이라는 이론이 제기되어 왔습니다
둘째, 박테리아와 효모균이 원인이 되리라는 보고도 있습니다. 지루피부염의 임상 정도가 포자수와 상관관계가 있고 항진균제로 P. ovale를 억제할 때 증상과 병변의 호전을 볼 수 있다는 점과 동일 균주로 실험적 감염이 가능하다는 점으로 지루피부염의 원인에 말라세지아가 관여할 것이라는 보고가 있습니다.
셋째, 지루피부염이 신경계 장애 환자에서 호발한다는 점은 이 질환이 신경전달 물질의 이상과 연관되는 것임을 추정하게 합니다. 정신적 스트레스가 지루피부염을 악화시키며, 전쟁 시 전투부대 병사에서 지루의 발생률이 높다는 보고도 있습니다.
넷째, 온도와 습도의 계절적인 변화가 본 질환의 경과와 연관되어 있습니다. 가을과 겨울의 낮은 온도와 중앙난방에 의한 습도가 낮은 환경에서 증상이 악화하는 것으로 알려져 있습니다. 또한, 지루피부염에서 건선과 유사하게 표피증식이 증가하여 있으며, 세포증식 억제성 약물을 사용할 경우 증상이 호전된다는 점에서 표피증식의 이상을 병인으로 보는 견해도 있습니다.
지루피부염의 증상은 건성 혹은 기름기가 있는 헐거운 인설(scale)이 특징이며 다양한 모양과 크기의 분홍색 혹은 황색의 반을 형성하고, 호전과 악화를 되풀이하며 약간의 소양감을 동반합니다.
안면의 지루피부염은 뺨(cheeks), 코, 이마부위에 구진성 발진을 나타낼 수 있고, 코와 뺨 사이의 지속성 홍반은 이상지루(dyssebacia)이라 합니다. 입술과 점막도 침범될 수 있으며, 입술에서 특히 뚜렷하여 홍순 표면(vermillion surface)에 건성의 인설과 균열로 인해 탈락 입술염(cheilitis exfoliativa )이 생길 수 있습니다.
지루피부염의 효과적인 치료법에는 어떤 것들이 있으며, 완치할 수 있을까요?
지루피부염의 치료원칙은 병변부위의 인설과 딱지의 제거, 효모균의 증식 억제, 그리고 홍반과 가려움증의 완화에 목표를 두고 있습니다.
성인에서 발생된 지루피부염의 경우에 의사는 환자에게 이 질환이 만성경과를 취한다는 사실을 잘 설명해야 합니다. 즉, 지루피부염의 치료는 이 질환을 완치하는 것이 아니라 통제하는 효과가 있음을 설명해야 합니다.
우선, 얼굴에 너무 기름기가 많은 연고나 화장품의 사용을 피하며 비누의 사용 횟수를 줄이고, 또한 면도 전후에 사용하는 알코올 성분의 면도용 로션을 금해야 합니다.
안면부에는 부작용이 적은 0.5-1%의 하이드로코르티손(hydrocortisone)을 사용할 수 있으나 장기간의 사용을 금합니다. 스테로이드 연고제를 장기간 사용할 경우 구순주위염이나 스테로이드에 의한 주사와 여드름 등이 발생할 수 있으며, 중단 후 반동성 재발이 될 수 있습니다.
이 밖에 국소 케토코나졸(ketoconazole)과 기타 항진균제의 도포가 효과가 있으며, 특히 스테로이드제 사용에 부작용이 나타나기 쉬운 안면부위에 선호되는 경향이 있습니다. 국소 스테로이드제보다 효과가 늦게 나타납니다.
비듬과 지루피부염은 매우 흔한 피부질환이나 그 원인, 발생기전, 양자의 상호관계 등 모든 것이 확립되어 있지 않고 치료방법도 만족스럽지 못한 실정입니다. 또한, 지루피부염은 임상적으로도 심각하거나 중요하게 취급당하지 않을 뿐만 아니라 학문적으로도 이에 대한 문헌이 많지 않아 관심도가 높지 않음을 볼 수 있습니다. 심지어 피부질환을 연구하는 피부과학자나 피부과 전문의조차도 이 두 질환은 피부질환이라기보다 일상생활에 조금 불편하며 누구나 어느 정도는 가질 수 있는 두피의 상태로 경시하는 경향이 있으며, 이에 따라 원인 규명이나 치료법 개발도 적극적으로 이루어지지 않고 있는 실정입니다.
따라서 앞으로는 심각하지는 않으나 만성적인 이들 두피 질환에 대한 피부과학자들의 보다 많은 관심과 세부적인 다양한 연구가 필요하며, 특히 이를 적절히 치료할 수 있는 우수한 국소도포제 및 샴푸제 개발이 지속적으로 이루어져야 할 것으로 생각합니다.
아토피피부염이 있는 경우 지루피부염이 발생하기가 쉬운가요? 그리고 이 두 질환은 어떤 관계가 있나요?
지루피부염과 아토피피부염은 매우 흔한 질환으로, 각각 지성 피부와 건성 피부를 동반하므로 이들이 정반대 개념의 질환이라는 생각을 하게 되는 경향이 있기 때문에, 동일인에서 두 가지 질환이 동시에 있거나 혹은 두 질환의 소인을 함께 가지고 있는 것에 대해서 간과하기 쉬우며, 이와 함께 이에 대한 연구도 비교적 드문 실정입니다.
다만, 소아들을 대상으로 한 연구에서 소아 지루피부염이 아토피피부염과 매우 밀접한 관계에 있어 소아 지루피부염이 아토피피부염의 임상적 변형이라는 보고와 함께 소아 지루피부염 환자에서 가족 내 알레르기의 발생 빈도가 증가한다는 보고 및 아토피피부염 환자에서 말라세지아에 대한 접촉 감수성이 증가한다는 보고 등이 있어 두 질환은 정반대의 질환이 아닐 수 있으며 이에 대한 연구가 더 필요하다고 할 수 있습니다.
한 연구 보고서에 따르면, 지루피부염의 증상 및 징후를 나타내는 21개의 항목 중 아토피피부염 환자에서 정상대조군보다 통계적으로 유의하게 높게 나타나는 경우는 비듬, 두피 소양증, 비듬의 가족력 등 7개 항목이었습니다. 그리고 아토피피부염의 증상 및 징후를 나타내는 22개 항목 중 지루피부염 환자군에서 정상대조군보다 높게 관찰된 경우는 모공 각화증과 손발의 습진의 2개 항목으로서 아토피피부염 환자군에서 흔히 지루피부염의 증상이라고 알려진 것이 많이 관찰된 반면, 지루피부염 환자군에서는 아토피피부염의 증상들이 많이 관찰되지 않았습니다.
한편, 아토피피부염의 증상 및 징후로 알려진 것 중 지루피부염 환자군에서 아토피피부염 환자군보다 유의하게 높게 관찰된 경우는 없었으나, 지루피부염의 증상 및 징후로 알려진 21개의 항목 중 아토피피부염 환자군에서 지루피부염 환자군보다 높게 나타난 것은 두피 소양증, 탈락입술염, 눈꺼풀염, 두피 홍반 및 삼출, 외이도염의 5개 항목이었습니다. 이로 인해 아토피피부염 환자군에서는 아토피피부염의 증상 및 징후는 물론, 동시에 지루피부염의 증상 및 징후도 많이 나타내고 있음을 알 수 있었습니다.
비듬과 지루피부염은 같은 질환인가요?
비듬(dandruff)은 임상적으로 염증 없이 두피에 각질세포가 쌀겨모양으로 심하게 일어나는 현상입니다.
두피의 각질층은 정상적으로 한 꺼풀씩 서서히 탈락하나, 그 양이 증가하면서 큰 덩어리로 떨어지는 것을 통상 비듬이라 칭하는데 가끔 가려움을 동반합니다.
지루피부염은 흔한 습진성 피부질환으로, 피지선이 풍부한 부위에 발생하여 호전과 악화를 반복하며 건조하거나 기름기가 있는 인설과 홍반이 특징입니다. 가장 흔히 볼 수 있는 양상은 두피에 기름기 없는 쌀겨모양의 각질층 탈락으로, 이것을 건성잔비늘증(pityriasis sicca) 혹은 비듬이라고 합니다.
그러나 비듬과 두피의 지루피부염 간의 상호 관계에 대해서는 학자들 사이에 의견이 일치하지 않습니다. 비듬은 지루피부염의 가장 흔하면서 가장 경미한 양상이라는 견해가 일반적이기는 하지만, 비듬은 정상보다는 심한 표피탈락일 뿐 지루피부염에 속하는 질환은 아니라는 견해도 있습니다.
비듬의 효과적인 치료법에는 어떤 것이 있나요?
비듬 치료는 황화 셀레늄, 타르 혹은 아연제제가 포함된 샴푸로 두피를 깨끗이 씻는 것이 효과적이며, 최근에는 진균의 역할이 강조되면서 항진균제가 포함된 샴푸가 많이 사용되고 있습니다.
바르는 약으로는 항진균제, 그리고 두피에 염증증상이 있거나 습진 혹은 건선과 구분이 애매한 경우에는 국소 스테로이드(steroid), 항생제 및 국소 칼시뉴린 억제제(calcineurin inhibitor)를 사용할 수 있으며, 케토코나졸(ketoconazole), 시클로 피록스(ciclopirox) 등도 효과를 나타내는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 비듬과 지루피부염은 단시일 내에 완전히 없어지는 것이 아니므로 꾸준히 치료하면서 조절하여야 함을 명심해야 합니다.