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증상 및 발생기전

  • 피부에 일정수준 이상의 상처가 발생하게 되면 정도의 차이는 있지만 흉의 발생을 피할 수는 없습니다. 흉 발생 정도는 개개인의 피부 특성에 따라 달라질 수 있지만, 가장 중요한 요인은 초기 상처의 정도에 영향을 받는 다른 것입니다. 그러나 종종 정상적인 흉을 남기는 과정에 문제가 발생할 경우 과도하게 흉이 커지거나 성장하면서 삶의 질을 떨어뜨리고 불편한 증상을 유발하게 됩니다.
  • 켈로이드란 피부손상 후 발생하는 상처치유 과정에서 비정상적으로 섬유조직이 밀집되게 성장하는 질환으로 본래 상처나 염증발생 부위의 크기를 넘어서 주변으로 자라는 성질을 갖고 있습니다. 켈로이드(keloid)라는 용어는 1806년 Alibert가 처음 사용하였으며, cheloide는 게의 집게발을 의미하는 그리스어인 chele에서 유래하였습니다. 켈로이드는 상처치유 과정을 적절하게 조절하고 억제하는 기능의 장애에 의해서 발생하는 것으로 생각하고 있으며 악성화 되지는 않습니다. 켈로이드는 주로 흑인이나 피부색이 짙은 인종에서 호발하며 유전적으로 소인이 있는 사람(전체 인구의 약 15% 정도)이 피부에 손상을 받은 후 발생하게 됩니다. 켈로이드는 미용적인 문제를 일으킬 뿐만 아니라 침범 범위가 넓어 안면이나 관절과 같이 중요한 부위에 발생할 경우에는 미용적으로 큰 문제를 유발하거나 관절의 운동을 방해할 수 있습니다.

증상

  • 켈로이드는 임상적으로 피부색, 저색소성, 또는 홍반성의 단단한 결절로 나타납니다. 비대 흉터(hypertrophic scar)와는 달리 원래의 상처 부위를 넘어서 주변의 정상피부로 침윤해 들어갈 수 있습니다. 동반증상으로는 가려움증과 압통이 있으며 한 임상 연구에 의하면 환자의 80%에서 가려움증을, 약 반수에서는 통증을 경험하였다고 합니다. 많은 환자에서 신체적 또는 심리적인 불편함을 느끼며 환자 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 켈로이드는 주로 가슴, 어깨, 등 위쪽, 목 뒤, 귓불 등에 잘 발생합니다. 여자에서 더 많이 발생하며 이는 아마도 귀걸이를 하기 위해서 귓불을 많이 뚫는 것 때문일 것으로 추측합니다. 각막 손상 후에 각막 켈로이드가 발생한 증례가 보고되고 있어서, 켈로이드 과거력이 있는 사람은 시력 교정을 위한 라식(LASIK) 수술 등을 시행할 때에는 주의하여야 합니다.
  • 켈로이드

발생기전

  • 켈로이드의 발생기전은 유전적 요인과 환경적 요인이 모두 관여합니다. 일반적으로 켈로이드는 피부(특히 망상진피)의 손상이나 염증에 의해서 발생하는 것으로 생각하고 있습니다. 켈로이드를 일으킬 수 있는 염증성 질환으로는 여드름, 모낭염, 수두, 백신(특히 BCG) 접종 등이 있으며, 피부 손상으로는 외상 이외에도 수술 상처나 귓불 뚫기 등이 있습니다. 켈로이드는 외상이나 염증 발생 후 수개월 이내에 발생하지만 일 년 후에도 발생할 수 있습니다. 작은 주사 바늘에 의해서는 켈로이드가 잘 발생하지 않으나, BCG 접종 후에는 잘 발생하는 것으로 보아 상처의 크기보다는 염증 반응의 성격이 더 중요한 것으로 생각됩니다. 일부 환자에서 외상이나 염증이 있었던 것을 기억하지 못하는 소위 자연발생 켈로이드(spontaneous keloid)라고 하는 것은 아마도 환자가 인지하지 못했거나 잊어버린 염증 반응에 의한 것으로 해석하고 있습니다.
  • - 성장인자
    정상적인 상처치유 과정에서는 3주 후부터 콜라겐과 결합조직의 합성이 서서히 감소되어 상처의 부피와 홍반이 줄어들게 됩니다. 켈로이드에서 콜라겐 합성이 정상보다 20배 정도, 비대 흉터보다는 3배 정도 증가되어 있으며, 제1형 콜라겐(collagen) 합성의 억제가 효과적이지 못해서 콜라겐이 과잉 합성되며 이는 켈로이드와 관련한 섬유세포의 강한 증식능력에 기인하는 것으로 알려져 있습니다. 이외에도 섬유세포의 섬유결합소(fibronectin) 합성율도 정상에 비해 4배 정도 높습니다. 정상 섬유세포에 비해서 켈로이드 관련 섬유세포는 TGF-β(transforming growth factor-β), PDGF(platelet-derived growth factor), CTGF (connective tissue growth factor), IGF-1(insulin-like growth factor-1) 등과 같은 사이토카인과 이들의 수용체도 더 많이 만들고 발현해서 결과적으로 콜라겐, 프로테오글리칸(proteoglycan), 기타 세포외기질(extracellular matrix) 구성물질의 과도한 합성을 유도하게 됩니다.
  • - 기계적인 압력
    상처에 가해지는 피부 장력이 클수록 켈로이드가 잘 생길 수 있습니다. 흉부외과 수술에서 가슴 정중앙 절개에 의한 수술 상처는 그 부위의 피부 장력이 크기 때문에 켈로이드가 쉽게 형성됩니다. 귓불에 발생하는 켈로이드는 또 다릅니다. 이는 피부 자극과 함께 귀걸이의 무게로 인한 장력이 켈로이드를 형성하게 합니다. 세포에 기계적인 힘을 가하면 국소적인 결합 복합체라는 것이 형성되는데 기계적인 힘에 대한 일차적인 수용체 중의 하나는 인테그린(integrin)입니다. 기계적 자극을 가하면 인테그린의 유전자 발현과 단백질 합성의 증가, 섬유세포 증식 등이 유도됩니다. 최근의 연구에 의하면 기계적인 자극을 가했을 때 정상 섬유세포에 비해서 켈로이드 관련 섬유세포는 TGF-β1, TGF-β2, 제1형 콜라겐 등이 더 많이 발현되며, 국소 결합 복합체의 형성과 활성화가 증가되었다고 합니다.
  • - 동화(anabolic)작용과 이화(catabolic)작용 사이의 균형 이상
    켈로이드 조직에서 세포외기질의 구성물질의 증가는 켈로이드 관련 섬유세포의 수적 증가와 함께 내재적 대사능력이 활성화되어 있다는 것을 의미합니다. 정상 피부, 켈로이드, 비대 흉터의 섬유모세포의 총 단백질과 세포 핵 내의 주요 구성물의 양을 비교한 실험에 의하면 두 가지 모두 켈로이드 섬유모세포에서 유의하게 증가해서 켈로이드 흉터 내의 과도한 세포외기질의 축적은 켈로이드 관련 섬유세포의 증가된 합성 능력에 의한 것임을 말해주고 있습니다. 정상적인 상처치유 과정에서는 새로운 세포외기질 구성 물질이 생성될 때 동화작용과 이화작용의 균형이 필요합니다. 이전에는 켈로이드 연구에서 주로 동화작용의 이상에 초점을 맞추고 실험을 하였으나, 최근에는 이화작용의 이상에 대한 연구가 증가하고 있습니다. 켈로이드에서 증가된 세포외기질 단백질은 증가된 합성의 결과이기도 하지만 단백질 분해 능력의 저하에 기인할 수도 있습니다. 정상 섬유세포와 비교해서 켈로이드 관련 섬유세포는 콜라겐 합성이 증가되어 있지만 콜라겐 관련 효소가 적게 합성되었고, 화상 후 비대 흉터의 섬유모세포는 정상 섬유세포에 비해서도 콜라겐 관련 효소의 합성양이 감소되었다는 연구보고도 있습니다. 이는 켈로이드의 증식에 있어서 기본적인 발생기전이 상처치유 과정에서 세포외기질의 생성과 분해의 정상적인 균형의 변화에 기인할 수도 있다는 것을 의미합니다.
  • - 세포자멸사(Apoptosis) 조절의 이상
    세포자멸사는 상처치유 과정에서 중요한 역할을 합니다. 세포외기질의 생산과 분해와 함께 세포의 증식과 세포자멸사의 균형도 필요합니다. 켈로이드에서 세포자멸사와 세포 증식의 조절 이상이 있으며 정상 섬유세포에 비해서 켈로이드 섬유세포는 세포자멸사 비율이 유의하게 낮습니다. 흉터의 발생과 연관된 유전자는 p53, p63, p73 등이 있으며, 정상 피부와 비대 흉터보다 켈로이드에서 p53 발현이 현저하게 증가되어 있습니다. 한 연구에 의하면 켈로이드에서 몇 가지 p53 유전자 돌연변이를 관찰하였으며 실제로 켈로이드에서 세포자멸사가 감소되어 있었습니다.

진단 및 감별진단

  • 진단
    임상적 소견으로 켈로이드를 진단하는데 큰 어려움은 없으며 조직병리학적 소견은 다음과 같습니다. 표피는 정상이며 진피는 증식되어 두껍고 혈관이 풍부하며, 일반적인 흉터조직과 비교해서 염증세포의 침윤이 증가하여 있습니다. 정상 진피의 콜라겐 다발은 이완되어 있고 배열이 흐트러져 있는데 비해서, 켈로이드의 진피는 콜라겐 다발이 두껍고 풍부합니다. 켈로이드의 가장 특징적인 조직학적 소견은 수많은 원섬유(fibril)로 이루어진 크고 넓고 밀접하게 배열된 콜라겐 섬유입니다. 소용돌이 모양으로 불규칙하게 배열된 두꺼운 유리질화(hyalinized) 콜라겐을 켈로이드 콜라겐이라고 부릅니다. 콜라겐 이외에 중요한 세포외기질 중의 하나인 프로테오글리칸도 과량으로 침착되어 있습니다. 일반적으로 켈로이드를 조직병리학적으로 진단하기 위해 중요한 소견으로는 유리질화된 콜라겐의 존재, 정상으로 보이는 표피와 유두진피 밑으로 파고드는 혀 모양의 콜라겐 다발의 침투, 상부 망상진피에 보이는 수평의 세포성 섬유성 띠, 현저한 근막 모양의 띠 등이 있습니다.
  • 감별진단
    비대 흉터와의 감별진단은 아래의 표와 같습니다.
  • 표

치료

  • 예방
    켈로이드의 관리에 있어서 가장 중요한 것은 예방입니다. 켈로이드 성향이 있는 사람은 가능한 한 불필요한 상처를 내지 않도록 주의하는 것이 무엇보다 중요합니다. 모든 외과적 수술 상처는 최소한의 장력으로 봉합하여야 하며, 관절부위를 가로질러서 절개를 해서는 안 되며, 가슴 가운데 절개는 피하며, 가능하면 절개는 피부 할선 방향을 따라서 시행하여야 합니다. 특히 얼굴과 목 부위 수술 시에는 미용적으로 가장 좋은 결과를 얻을 수 있는 방법을 강구해야 합니다. 가능한 외상이 적은 수술기법을 사용하고, 효율적으로 지혈하며, 상처 봉합 시에는 양측 절개 면이 잘 조합되도록 해야 하고, 오염된 상처는 적절하게 죽은 조직 제거술을 시행해야 합니다.
  • 치료
    - 외과적 절제
    켈로이드를 단순히 완전절제하는 것은 콜라겐 합성을 자극해서 빨리 재발하게 하고 이전 병변 보다 더 커질 수도 있으므로 다양한 수술 기법과 수술 후 치료를 필히 병행해야 합니다. 외과적 단순 제거는 재발률이 높으므로 압력, 스테로이드, 방사선 치료와 같은 보조 치료법과 복합적으로 함께 사용해야 합니다. 외과적 제거와 스테로이드 병변 내 주사요법을 함께 사용할 경우 상처치유 과정의 방해 없이 제 1형 콜라겐 유전자의 발현을 억제할 수 있습니다. 스테로이드 병변 내 주사요법을 수술 후 사용할 계획이라면 상처가 벌어지지 않도록 봉합을 3-5일간 더 유지시키는 것이 좋습니다. 켈로이드의 외과적 제거는 스테로이드나 압력 등의 다른 치료방법이 실패했을 때 사용하는 2차적 치료법입니다.
  • - 압력(압박) 요법
    켈로이드 부위를 압박하는 치료법은 오래전부터 사용되어 오던 방법으로 그 작용기전은 잘 모르고 있지만 치료 효과에 대한 다음과 같은 몇 가지 이론이 있습니다. 첫째, 압박에 의해서 병변 내 혈류량이 줄어들면 정상적으로는 콜라겐 분해 억제 기능을 하고 있는 α2-거대글로블린이라는 물질이 감소하게 되고 그 결과로 콜라겐 분해가 증가하게 됩니다. 둘째, 저산소증이 섬유모세포의 증식을 억제하고 콜라겐 분해를 유도합니다. 셋째, 콘드로이틴 설페이트의 감소와 함께 콜라겐 분해가 증가됩니다. 넷째, 흉터의 수화가 줄어들고 그 결과로 비만세포의 안정화와 신생 혈관 형성과 세포외기질의 생산이 감소합니다. 압박 드레싱이 가장 유효한 경우는 귓불에 생긴 켈로이드이며 지속적인 압력을 가하기 위해 압박 집게가 가장 많이 사용되고 있습니다. 압박 요법은 상처가 재상피화된 직후부터 시작하며, 환자는 첫 6개월 동안 매일 8-24시간 동안 이 압박 기구를 지속적으로 착용해야 합니다. 성공률은 주로 환자의 지시 이행 정도에 달려 있습니다.
  • - 실리콘 패드
    실리콘 요법의 정확한 작용기전은 잘 모르지만 아마도 밀폐효과에 따른 상처의 수화에 의한 것으로 추정하고 있습니다. 병변의 수화는 국소적으로 각질형성세포에서 성장 인자가 생성되는 것을 억제하고 이차적으로 섬유모세포를 조절하는 작용을 합니다. 또한 모세혈관의 투과성, 염증 및 분열촉진 매개물질의 생성, 콜라겐 합성 등을 억제합니다. 실리콘 겔 판을 사용할 때에는 재상피화가 이루어지자마자 시작하여야 하며 하루에 적어도 12시간 이상 붙이고 있어야 합니다.
  • - 냉동 치료
    냉동 치료는 병변이 커서 치료기간이 길어지고 단기간에 많은 양의 켈로이드 조직을 괴사시키고자 할 때 사용됩니다. 치료 시 통증이 심하고 일정기간의 상처치유 기간이 필요한 점이 단점이기는 하지만 급격한 크기 감소효과는 다른 치료방법과 비교하여 우수합니다. 여러 번의 치료가 필요하므로 피부색이 짙은 사람에서는 색소침착저하와 같은 부작용이 나타날 수 있습니다. 냉동 치료는 콜라겐 생산을 억제하고 섬유모세포의 분화를 촉진합니다. 부종을 유도하여 스테로이드의 침투를 증가시키기 위해서는 스테로이드 병변 내 주사요법을 하기 직전에 냉동 치료를 시행하기도 합니다.
  • 켈로이드 치료
  • - 레이저 치료
    이산화탄소 레이저와 아르곤 레이저의 치료 효과는 만족스럽지 못합니다. 585 mm의 색소레이저(pulsed dye laser; PDL)가 비교적 효과가 있다고 알려져 있으며, 스테로이드 병변 내 주사요법과 병행치료 시 켈로이드를 부드럽게 해서 스테로이드의 조직 내 침투를 용이하게 합니다. Nd:YAG laser 단독 또는 스테로이드 병변 내 주사요법과 병행치료가 좋은 효과를 보였다는 보고도 있습니다.
  • - 방사선 치료
    방사선 치료 단독으로는 치료 효과가 약해서 외과적 절제를 시행한 후에 보조 치료로 방사선을 조사합니다. 치료율은 보고에 따라 65-99%로 다양합니다. 방사선 조사는 섬유모세포에 직접적으로 작용해서 세포자멸사를 유도하게 됩니다. 켈로이드의 치료에 사용되는 방사선의 총량은 15-20Gy으로 5-6회에 걸쳐서 분할 조사하게 됩니다. 방사선 치료의 단점으로는 과색소침착과 방사선피부염 등이 있으며 가장 문제가 되는 것은 아직 보고된 증례가 별로 많지 않습니다. 장기간에 걸친 추적 조사를 시행한 대규모 코호트 조사에서 유의한 암 발생 위험의 증가는 없었지만, 방사선에 의한 피부암이 발생할 가능성이 있다는 사실입니다. 방사선 치료의 금기 대상으로는 어린이와 유방과 갑상선 부위의 병변입니다.
  • - 플루오루우라실(5-Fluorouracil)
    피리미딘(Pyrimidine) 유사체인 플루오루우라실(5-fluorouracil; 5-FU)의 병변 내 주사는 과도한 콜라겐 생성을 하는 증식성 섬유모세포에 직접적으로 작용합니다. 5-FU 주사는 매우 아프고 자반증과 궤양 등의 부작용이 발생할 수 있습니다. 5-FU를 스테로이드와 혼합하여 사용하면 치료 효과도 높이며, 통증도 경감시키고, 부작용도 줄일 수 있으며 반응도 빠르게 나타납니다.
  • - 블레오마이신(Bleomycin)
    항암치료제인 블레오마이신의 병변 내 주사는 부피가 큰 켈로이드 병변의 치료에 효과적입니다. 켈로이드에 다수의 천자를 가하는 소위 블레오마이신 문신 기법을 사용하며 부작용으로는 일시적인 과다색소침착이 있을 수 있습니다. 정확한 치료효과와 부작용을 알기 위해서는 대규모의 임상시험이 필요합니다.
  • - 알다라ⓡ(Imiquimod 5% cream)
    국소 면역반응 조절제인 5% 알다라ⓡ 크림은 항염증성 사이토카인인 인터페론-알파의 생산을 증가시키며, 인터페론-알파는 콜라겐 분해 작용을 촉진합니다. 또한 이미퀴모드는 세포자멸사 관련 유전자의 발현을 증가시키므로 외과적 절제 후 재발을 방지하기 위해서 사용하기도 합니다.
  • - 인터페론(Interferons)
    인터페론(Interferon; IFN)은 성장인자의 활동을 조절하고 항증식 및 항섬유화 기능이 있습니다. 또한 인터페론은 세포외기질 생산을 억제하고 콜라겐 분해효소의 활성을 증가시켜서 켈로이드의 치료에 사용될 수 있습니다. 하지만 인터페론 알파 2b를 사용한 임상실험 결과는 만족스럽지 못합니다. 발열, 오한, 피로, 근육통, 두통과 같은 부작용과 비용-효과 면에서 볼 때, 인터페론은 임상에서 실제적으로 사용하기에는 무리가 있으며 소수의 환자에서 실험적으로만 사용되고 있는 실정입니다.
  • - 면역치료 (Immunotherapy)
    국소 칼시뉴린(calcineurin) 억제제인 타크로리무스(tacrolimus)와 시로리무스(sirolimus)는 켈로이드에서 섬유모세포의 활성을 억제하고 세포자멸사 비율을 증가시킬 수 있습니다. 동물실험에서 항-TGF-β 항체는 흉터의 비대와 콜라겐 수축을 감소시켰습니다.켈로이드는 환자에게 신체적으로 또 심리적으로 심각한 영향을 주면 환자의 삶의 질도 저하시킵니다. 치료하는 의사의 입장에서도 완벽한 치료법이 없으므로 곤란한 경우가 많습니다. 현재까지 상처치유 과정에 대한 많은 연구가 이루어졌음에도 불구하고 아직도 켈로이드의 발생기전은 정확하게 밝혀져 있지 않습니다. 따라서 켈로이드 치료에서 가장 중요한 점은 예방입니다. 외과적 수술 시 상처의 발생을 최소화하기 위해서 노력하여야 하며, 특히 켈로이드의 과거력이 있는 환자를 다룰 때에는 더욱 주의하여야 합니다. 향후 켈로이드의 발생 기전에 대한 이해가 조금씩 진전되면 좀 더 특이적이고 부작용이 적으면서 효과적인 치료법이 개발될 것으로 기대합니다.

환자들이 자주 하는 질문

  • 가슴에 생긴 여드름을 짠 후 흉터가 생겼습니다. 어떻게 해야 하나요?
    가슴은 흉터, 특히 켈로이드가 잘 생기는 부위입니다. 여드름이 가슴에 생기면 절대 짜지 마시고 피부과에 가셔서 여드름 치료를 받으시기 바랍니다. 가슴에 생긴 켈로이드는 주변 정상 피부로도 번져서 손바닥 크기만큼 커지는 경우도 있습니다. 켈로이드 체질인 사람은 특히 위험하니 흉터에 손대지 마시고 반드시 피부과 전문의의 진료를 받으시기 바랍니다.
  • 켈로이드는 수술로 도려내면 없어진다고 하는데 정말인가요?
    켈로이드를 외과적 수술로 절제하는 치료법이 있습니다. 하지만 단순히 수술로 제거하면 금방 재발하고 원래 크기보다 더 커지는 경향이 있습니다. 따라서 단순한 외과적 제거만 하는 것보다는 수술 후 봉합부위에 스테로이드 병변 내 주사요법 같은 치료를 병합하여 시행하는 것이 도움이 됩니다.
  • 귓불에 구멍을 뚫은 후 켈로이드가 생겼습니다. 어떻게 해야 하나요?
    켈로이드의 크기가 작은 경우는 스테로이드 병변 내 주사요법으로 치료합니다. 하지만 병변의 크기가 큰 경우에는 외과적 절제 후에 스테로이드 병변 내 주사요법을 시행합니다. 이후에는 압박 드레싱을 하며 병변부에 지속적인 압력을 가하기 위해 pressure clip이라고 하는 기구를 사용합니다. 첫 6개월 동안 매일 8시간 이상 이 압박 기구를 지속적으로 착용해야 합니다.