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발기 부전의 원인

원인
과거에는 발기부전의 원인이 대부분 심인성이며 기질적인 원인들은 단지 일부의 경우에만 해당하는 것으로 여겨졌으나 근래에는 오히려 기질적인 원인들이 발기부전의 더욱 흔한 원인으로 밝혀지고 있습니다. 이러한 경향은 특히 50세 이후의 연령층에서 뚜렷하며 심혈관계 질환과의 관련성이 빈번하게 보고됩니다.
심인성 발기부전
심인성 발기부전은 성행위에 대한 불안, 상대방과의 관계에서 오는 긴장과 스트레스, 특히 우울 및 불안 정서들과 관련이 많습니다. 우울증의 주요 증상들로는 지속적인 기분의 저하, 흥미와 즐거움의 상실, 그리고 수면과 식욕, 성적 욕구의 저하 등이 있으며, 이는 시상하부뇌하수체 축의 기능변화와 관련이 있습니다. 우울증에서 관찰되는 신경내분비계의 기능이상은 직접적으로 발기부전에 영향을 미칠 수 있으며 우울증을 치료하기 위해 사용되는 항우울제들이 이차적으로 발기부전을 유발하거나 증상을 악화시킬 수 있습니다.
친밀감을 느끼는 능력에 장애가 있거나, 불신감, 애정의 결핍 등의 감정을 느끼게 되면 결과적으로 발기부전을 야기할 수 있습니다. 욕구나 화난 감정들을 상대방과 직접적이고 건설적인 방식의 의사소통을 통하여 해소할 수 없을 때에도 발기부전이 나타날 수 있습니다. 일단 한번 발기부전이 발생하게 되면, 남성이 점차적으로 자신의 다음 성적 접촉에 대해서 불안하게 되면서 연속적인 발기부전이 일어날 수 있는 계기가 만들어지게 됩니다. 원래의 발기부전의 이유가 무엇이든, 발기상태가 되어서 이를 유지하는 것에 대한 불안은 부담감을 동반하면서, 성적인 접촉에서 얻을 수 있는 즐거움을 감소시키고, 성적자극에 대하여 적절한 반응을 보이는 능력을 저하시켜 결과적으로 발기부전을 지속시키고 고착화하게 만듭니다.
심인성 발기부전 환자들에서 나타나는 발기부전의 원인은 스트레스나 불안 수준이 높을 때에 동반되는 과도한 교감신경계 흥분이 혈중 카테콜아민 (catecholamine)의 양을 증가시키면서 혈관을 수축시키고, 발기에 필요한 음경해면체 평활근의 이완을 방해하여 나타나는 것으로 알려져 있습니다.
혈관인성 발기부전
- 동맥성 발기부전
동맥성 발기부전은 음경동맥으로 흐르는 혈류의 장애에 의하여 발생하며, 음경동맥에 발생하는 질환이나 손상이 그 원인이 됩니다. 동맥성 발기부전을 일으키는 대표적 질환으로 관상동맥경화증이 있습니다. 동맥성 발기부전의 특징은 서서히 점진적으로 진행하여 발기시 강직도가 소실됩니다.
대동맥부터 장골동맥 사이의 어느 부분이든 동맥경화가 발생하면 발기부전이 발생할 수 있습니다. 동맥성 발기부전을 초래하는 질환인 pelvic steal 증후군은 관상동맥경화에 의한 외측 장골동맥 (external iliac artery)의 광범위한 폐쇄질환으로 과격한 활동시 하지로 흐르는 혈액이 내측 장골동맥에서 공급되기 때문에 발기부전이 발생합니다.
동맥성 발기부전의 기전은 복합적입니다. 대개 동맥성 발기부전의 경우에는 정맥을 통한 혈액의 유출이 동반됩니다. 동맥폐쇄에 의한 혈류의 장애는 음경해면체 육주평활근으로 가는 산소공급이 감소되어 허혈에 빠지고, 이는 육주평활근의 장애를 초래하여 정맥폐쇄장애를 일으키게 됩니다. 허혈은 음경해면체 육주평활근의 손실을 초래하고 결국 섬유화를 초래합니다.
심혈관계질환의 위험인자는 나이, 고혈압, 고지혈증, 당뇨, 비만, 우울증, 지나친 흡연 등이 있습니다. 이 중 고지혈증과 흡연은 음경해면체 내피와 음경해면체 육주평활근에 직접적인 영향을 미칩니다. 심장질환과 발기부전의 발생비율은 나이와 비례하는데 이는 심장혈관뿐 아니라 음경동맥 또는 해면체 내피의 손상이 같은 시기에 발생할 수 있음을 의미합니다. 고지혈증은 일산화질소합성효소(NOS)를 억제하여 발기부전을 초래하며, 발기부전환자의 42.4%에서 고지혈증이 동반됩니다. 높은 저밀도지질단백콜레스테롤과 낮은 고밀도지질단백콜레스테롤은 발기부전의 발생위험도를 높이며, 고지혈증의 증가 정도와 발기부전의 심한 정도는 서로 비례합니다. 고혈압환자에서 발생하는 발기부전은 기존의 혈관질환과 관련이 있으며, 고혈압은 관상동맥경화증의 발생을 촉진시킵니다.
이뇨제와 같은 항고혈압제의 사용 또한 발기부전의 발생을 초래합니다. 당뇨 발기는 환자에서는 음경동맥의 경화, 고지혈증 등으로 인한 내피의 증식, 석회화, 내경의 협착 등이 발생하여 동맥성 발기부전이 초래됩니다. 흡연에 의한 니코틴의 흡수는 음경동맥과 해면체의 이완을 방해하여 혈류의 흐름을 약화시킬 뿐 아니라 정맥을 통한 혈류의 차단을 방해하여 발기부전을 초래합니다. 복부비만과 더불어 중성지방의 증가, 낮은 고밀도지질단백콜레스테롤, 고혈압, 공복 시 높은 혈당 중 2가지 이상이 복합되어 있을 때 대사증후군이라 하며, 이러한 대사증후군은 염증과 혈관내피의 장애를 초래하여 발기부전의 발생을 높입니다.
- 정맥 폐쇄부전성 발기부전
정맥 폐쇄부전성 발기부전은 해면체 육주평활근에 의한 정맥폐쇄기전의 장애로 정맥을 통한 혈류의 유출이 동맥을 통한 혈류의 유입보다 많을 때 발생합니다. 정상적인 발기를 위하여서는 동맥을 통한 혈류의 흐름, 음경해면체 육주평활근의 이완, 그리고 백막의 기능이 정상이어야 합니다. 이 세 가지의 기능 중 어느 하나라도 정상적인 기능을 하지 못할 때는 음경해면체내의 혈액이 전신혈관계로 빠져나가는 것을 막는 정맥폐쇄기능이 소실되어 정맥 폐쇄부전성 발기부전이 발생합니다. 정맥성 발기부전의 발생 원인으로는 페이로니 질환 등 백막의 퇴행성 결함이 있는 경우, 음경해면체 내피세포의 구조적 결함, 이완성 신경물질의 불충분한 분비 등이 있습니다.
신경인성 발기부전
발기는 신경혈관계 조절에 의존하므로 뇌, 척수, 해면체신경 및 외음부신경의 장애나 질환은 발기부전을 일으킬 수 있습니다. 또한 많은 신경 질환들은 발기능 이외에 직, 간접적으로 감각인지 및 사정기능 등을 감퇴시킬 수 있습니다. 음경발기의 중추신경의 장애에 의해 심인성 발기부전도 일부 야기될 수 있습니다. 신경인성 발기부전은 뇌출혈, 뇌졸중, 파킨슨씨병, 손상과 같은 급성 질환에 의해 발생하기도 하고 당뇨와 같은 만성 질환에 의해 야기되기도 합니다. 또한 발기에 관여하는 신경 중 어느 부분이 손상되었는지에 따라 발기능 및 성기능에 차이를 보이기도 합니다.
내분비성 발기부전
남성호르몬이 감소한 경우에도 성욕과 비슷한 느낌이 생기거나 발기가 가능한 경우가 있지만, 테스토스테론이 거세 수준인 경우 성적인 흥미나 성기능이 저하되는 것이 일반적입니다. 테스토스테론은 성적인 흥미를 증가시키고, 성적인 행동의 빈도를 증가시키며, 야간발기의 빈도를 증가시킵니다. 남성호르몬이 저하된 경우 발기능의 감소 외에 성적인 생각이나 성교의 빈도도 감소되며 사정액 양이 감소하고 정액의 성상도 나빠집니다.
발기부전과 테스토스테론과의 관련성은 주로 수술적 또는 내과적으로 거세 상태의 환자를 관찰함으로써 밝혀지게 되었습니다. 거세 전 정상 발기능을 가졌던 전립선암 환자에서 양측 고환절제술을 시행했거나 호르몬치료를 시행한 후 58%에서 발기부전이 보고되었으며, 성선자극호르몬 (gonadotropin releasing hormone, GnRH) 길항제를 투여한 젊은 남성에서 성욕감퇴, 자발적 발기 횟수의 감소, 성교 중 발기능 유지장애 등이 관찰되었습니다. 또한 황체형성호르몬유리호르몬 (luteinizing hormone releasing hormone, LHRH) 작용제를 투여한 실험에서는 위약을 투여한 대조군에 비해 테스토스테론의 감소가 야간발기의 빈도, 강직도, 지속시간의 현격한 감소와 동반하여 성적욕망, 성적흥미, 성행위의 감소와 연관됨을 보여주었습니다. 이러한 연구결과들은 혈중 테스토스테론의 농도가 발기력, 성적흥미와 성적활동과 밀접한 연관성이 있음을 명확히 보여주며 발기부전의 치료로 테스토스테론 요법의 효용성을 제시합니다.
대사증후군에 의한 발기부전증
최근에 대사증후군은 의학적으로 많은 관심을 불러 일으키고 있습니다. 그 자체가 최종 질환이 아니고 타 질환으로 이행되는 증후군으로서, 심혈관질환과 2형 당뇨, 그리고 발기부전과 동일한 병인을 가지고 있기 때문입니다.
실제로 대사증후군이 심혈관질환의 고위험인자 (high risk factor)이므로 21세기 공중보건의 주된 위협으로 간주되고 있기도 합니다. 최근 보고에서 이 증후군은 전체 사망의 6~7%, 심혈관 질환의 12~17%, 당뇨의 30~52%에서 원인으로 밝혀졌습니다. 이 대사증후군의 발생율과 유병률은 인종, 지역, 생활 습관, 성별에 따라 상이하나 일반적으로 성인에서 연령증가에 따라 증가합니다.
대사증후군은 흔히 비만, 혈중 중성지방의 증가, 고밀도콜레스테롤의 감소, 고인슐린증 고혈압 등의 대사성 위험요인 (risk factor) 들이 2개 이상 동반된 경우로 정의할 수 있습니다. 대사증후군의 진단기준은 역학조사에 따라 다양합니다. 이 중 National Cholesterol Education Program-Third Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III) 기준이 흔히 이용되는데, 이는 기준 항목이 비교적 단순하여 임상의사가 심혈관 위험도를 쉽게 예측할 수 있기 때문입니다.
최근 대사증후군 유병률의 증가와 더불어 각종 심혈관 질환, 당뇨, 그리고 발기부전으로의 위험인자로서의 의미가 증대되고 있습니다. 이의 기본적 병인으로서 인슐린 저항성의 증가는 발기조직을 포함한 심혈관에서 내피세포의 기능부전을 일으킴으로써 각종 혈관 병변과 발기부전을 초래합니다. 비만, 지질이상 등의 위험요인도 내피세포의 기능부전과 혈류장애를 통하여 발기부전에 관여하는 것으로 밝혀지고 있습니다. 또한, 최근에는 고령, 남성호르몬저하에 의한 발기부전의 발생이 증가하고 있는데, 이에는 생식샘기능저하증이 대사증후군, 혈관성 질환, 발기부전에 공통적으로 관여하기 때문으로 생각됩니다.
그러므로 운동, 식생활 조절, 남성호르몬보충치료 등은 대사증후군의 증상을 호전시킬 수 있고, 발기부전을 포함한 혈관성 질환의 예방에도 기여할 수 있습니다. 또한, 발기부전이 대사증후군의 위험인자가 될 수 있으므로 발기부전 환자에서 적절한 생활 습성의 조절은 향후에 발생할 대사증후군과 혈관합병증의 예방과 억제에 도움이 될 수 있습니다.
약물부작용에 의한 발기부전
고혈압치료제나 항우울제, 신경안정제 등의 약물들의 부작용으로 성기능장애가 유발되기도 하는데, 보고자에 따라 차이는 있으나 많게는 성기능장애 환자의 25%가 약물부작용과 연관이 되어 있습니다. 약물부작용으로 인한 성기능장애로는 성욕감퇴, 발기부전, 사정장애 및 여성형 유방 등이 있습니다. 약물이 남성 성기능에 관여하는 중추신경과 말초신경에 부작용을 초래하는 기전을 보면, 중추신경계에 심한 진정작용을 하는 약물은 성욕과 발기력 및 극치감의 감소를 초래하고 신경절전과 신경절후에 영향을 주는 약물은 발기부전과 사정장애를 일으킬 수 있습니다.
또한, 중추 혹은 말초혈류에 직접 혹은 간접적으로 영향을 주는 약물들도 성기능장애를 일으킬 가능성이 있습니다. 약물복용에 의한 성기능장애의 특징은 다른 동반 질환이나, 함께 복용하는 다른 약물들 때문에 정확한 원인 약물을 밝혀내는 것이 매우 어렵기 때문에 각종 약물을 처방할 때마다 이러한 문제를 고려하여야 하고 환자에 대한 면밀한 조사가 필요합니다.
현재 처방되고 있는 대부분의 항고혈압제가 발기나 사정 장애를 일으키는 것으로 알려져 있지만, 각각의 약제에 의한 부작용과 그 발생빈도를 정확하게 알기는 어렵습니다. 고혈압 환자의 8~10%가 진단 당시 발기부전을 호소하고, 진단에 따른 부가적인 불안감이나 우울증상이 야기될 수 있으며, 이들 환자에서 발기부전과 연관성 있는 기질적 질환이 동반되는 경우가 많기 때문에 성기능장애의 원인을 항고혈압제로만 돌릴 수는 없습니다. 또한 항고혈압제 복합요법을 사용하는 환자에서 어느 약물에 의해 성기능장애가 발생했는지를 밝히는 것은 어려운 일입니다.
대부분의 향정신성 약제들은 고혈압 약제와 마찬가지로 일부 환자에서 성기능장애를 일으키는 것으로 알려져 있습니다. 이들 정신과 약제는 항정신병제 (antipsychotics), 항우울제 (antidepressants) 및 항불안제 (antianxiety agents)로 대별할 수 있습니다.
습관성 약물은 흔히 성적 쾌감을 고조시키며 최음효과가 있는 것으로 알려져 있으나 과다하게 복용하거나 장기간 복용하면 성기능의 감퇴를 유발합니다. 장기간의 음주는 성기능장애를 일으킬 수 있으며, 알코올에 의한 발기부전의 발생률은 약 8~54%에 이릅니다. 알코올로 인한 성기능장애의 증상으로는 성적 흥분 감소, 사정지연 및 발기부전 등이 있으며, 발기부전은 현저한 성욕 감퇴가 없이도 발생할 수 있습니다.
의인성 및 기타 원인에 의한 발기부전
발기부전은 중추 및 말초 신경계, 혈관계, 내분비계, 그리고 국소 신경전달물질들이 병적인 이유로 정상적인 역할을 하지 못할 때 유발됩니다. 그런데 병적인 문제가 없이 질병을 치료하기 위한 행위가 발기에 관계하는 여러 요소들을 저해하여 발기부전을 유발할 수 있습니다. 특히 골반강 내에는 발기 관련 자율 신경 및 혈관들이 주행하는데 많은 골반강 내 외과적 수술들에 의해 이 구조물들이 손상당하여 발기부전이 유발될 수 있습니다.
전립선비대증의 치료로 시행하는 전립선절제술로 인하여 발기부전이 발생할 수 있습니다. 술식에 따른 발기부전 발생률을 보면 경회음부 전립선적출술 29~34%, 치골상부 전립선적출술 14~25%, 경요도 전립선절제술은 4%라고 보고하여 경요도적 전립선 절제술에 비해 개복 전립선절제술에서 발생률이 특히 높았습니다.
최근에는 전립선암에 대한 근치(적)전립선 절제술이 매우 증가하고 있는 추세인데, 이 시술의 가장 중요한 합병증으로 발기부전이 있습니다. 과거에는 근치(적) 전립선적출술을 시행받은 환자의 60~86%에서 발기부전이 발생되었는데 1982년 Walsh 등이 골반신경총과 음경해면체 신경의 해부학적 위치를 기술한 이 후, 전립선 주위 신경혈관속을 보존하여 발기력을 보존하는 근치(적) 전립선적출술을 시행하기 시작하였습니다.
그 결과 양측 신경혈관속을 모두 보존한 경우는 술 후 1년째 76%의 발기력을 유지하였고 일측만 보존한 경우는 56% 정도의 발기력이 유지되었다고 하였습니다. 현재는 수술의 방식에 따라 발기력 보존이 더 우수하다는 주장이 있는데, 개복 수술 방식으로는 단일 신경보존 및 양측 신경보존술에 따라 12개월째 발기력이 각각 14.3~61%, 24.4~97%가 보존되었고, 복강경술식에서는 각각 35~64%, 43~98.9%, 로봇 복강경 술식의 경우 각각 14.3~61%, 24.4~97%라고 보고하였습니다.
방광암, 대장 혹은 직장암의 치료를 위한 골반강내 절제술도 발기부전을 유발할 수 있습니다. 진행성 방광암 환자에서 근치(적)방광적출술을 시행한 후의 발기부전 발생률은 62%~93%라고 알려져 있습니다.